Рус | En +7 (8452) 22-63-65 On-line консультация

Экспертное мнение









Туберкулез – широко распространенное в мире инфекционное заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения около 1/3 населения земного шара инфицированы микобактерией туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5 - 2 млн. человек. Около миллиона заболевших составляют дети в возрасте до 15 лет, или 11% всех новых случаев заболевания. В разных странах на долю детей приходится от 3 до 25% общего числа заболевших туберкулезом (Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг.: аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2015; 298).
В Российской Федерации доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулезом (Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2014-15 гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы. Москва, 2016. – 92 с.). Изучение возрастной динамики заболеваемости туберкулезом детей выявило преобладание среди заболевших детей 5-6 лет. Это связано, как правило, с наиболее качественным профилактическим обследованием перед поступлением в школу и необходимостью отбора детей для ревакцинации БЦЖ (Аксенова В.А. Достижения и перспективы в области профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. Т. 61. № 5. С. 6-13).
В современной фтизиатрии активно используются новые научно-технические достижения для ранней диагностики заболевания: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, иммунологические тесты in vivo и in vitro, ускоренные методы бактериологического подтверждения туберкулеза. Это способствует улучшению работы по раннему выявлению заболевания.
По мнению ведущих российских специалистов-фтизиаторов (Я.В. Лазарева, Г.В. Ратобыльский, Е.В. Серова, М.Б. Мальсагов  НИИ  фтизиопульмонологиии ММА им. И.М. Сеченова), рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания у детей остается одним из сложных разделов фтизиатрии. Сложности обусловлены “рентгенонегативными” вариантами основных форм первичного туберкулеза и использованием в качестве симптомов внутригрудных аденопатий косвенных рентгенологических признаков. Это касается, в основном, “малых” вариантов, составляющих большинство у клинического контингента детей.
При этом, использования линейной томографии не дает статистически значимого повышения качества диагностики,  приводя  при этом к  дополнительной лучевой нагрузке.
Применение в клинике туберкулеза у детей таких методов, как КТ, показывает, что при использовании плоскостной рентгенографии, в том числе линейной томографии, диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) приводит к значительным диагностическим ошибкам. Гипердиагностика ТВГЛУ отмечается в 66–70% случаев, преимущественно при обследовании детей с “малыми” вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологическим признакам. Ошибки предварительных клинических диагнозов являются результатом субъективной оценки рентгенологической картины структур корней легких, динамической не резкости сосудов, вилочковой железы, неверной трактовки аномальных сосудистых структур корней легких, нетуберкулезных поражений в виде опухолей и кист средостения, опухолей плевры.
Еще одной причиной гипердиагностики у инфицированных МБТ детей с малой формой ТВГЛУ является единичный кальцинат в области аортального окна, расцениваемый при плоскостной рентгенографии как кальцинированный лимфатический узел артериального (боталлова) протока. При КТ кальцинат представлен обызвествлением артериальной связки –образованием полосковидной или неправильной формы, расположенным между нисходящей аортой и легочной артерией. У детей из группы с повышенным риском заболевания туберкулезом недовыявление ТВГЛУ при плоскостной рентгенографии наблюдается в 60–65% случаев. Вклад КТ в анализ пораженных лимфатических узлов заключается в выявлении лимфатических узлов всех групп, их точной локализации и величины. КТ позволяет характеризовать лимфатические узлы на основе их плотности, а также идентифицировать как гомогенные, некротические, обызвествленные.
Алгоритм диагностики туберкулеза у детей, в соответствие с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей (утверждены Российским обществом фтизиатров (протокол №1 заседания президиума правления РОФ от 23.01.2014, включает несколько этапов диагностического поиска.
На этапе дообследования в условиях специализированной противотуберкулезной службы, пациентам, наряду с клиническими, лабораторными и иммунологическами методами, проводят лучевой комплекс диагностики. При этом линейная томография грудной клетки, в соответствии с данными Рекомендациями, используется ТОЛЬКО при отсутствии возможности проведения рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). При положительных результатах на иммунологические тесты с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) и/или IGRA-тесты (QuantiFERON® Gold ELISA (QFT), TB.SPOT) настоятельно рекомендуется сразу проводить  КТ органов грудной клетки. Кроме того, в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Президентом Российского общества фтизиатров и согласованные с Главным внештатным детским специалистом фтизиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации (направлены для использования письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2017 г. N 15-2/10/2-234, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки как первичный метод лучевой диагностики проводится  всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания.
В связи с вышеизложенным, можно сделать однозначный вывод о том, что  применение линейной рентгеновской томографии в структуре алгоритмов лучевой диагностики туберкулеза  у детей следует признать малоинформативным устаревшим методом, оказывающим дополнительную лучевую нагрузку на пациентов и не имеющим достаточных клинико-диагностических обоснований с точки зрения современных подходов к диагностике различных форм туберкулеза в педиатрической практике.

Возврат к списку