Рус | En +7 (8452) 22-63-65 On-line консультация

О нас

Медицинская компания «СМС Технологии» с 1995 года специализируется на комплексном оснащении лечебно-профилактических учреждений и предлагает полный спектр медицинского оборудования ведущих отечественных и мировых производителей.


Уважаемые клиенты и партнёры,

наша компания столкнулась с фактом мошенничества!

От имени медицинской компании "СМС Технологии" предлагаются к реализации медицинские, защитные маски с условием оплаты на карту или наличными.

Медицинская компания "СМС Технологии" не поставляет данную продукцию.

Соответствующее заявление, о факте мошеннических действий неизвестных лиц, 3.04.20г. направлено в компетентные органы.

 

С уважением,

Генеральный директор

О.В.Сипягин.

Новости

/ Все новости

Наши партнёры

Новости

ВНИМАНИЕ ТУБEРКУЛЕЗ

























Туберкулез – широко распространенное в мире инфекционное заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения около 1/3 населения земного шара инфицированы микобактерией туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5 - 2 млн. человек. Около миллиона заболевших составляют дети в возрасте до 15 лет, или 11% всех новых случаев заболевания. В разных странах на долю детей приходится от 3 до 25% общего числа заболевших туберкулезом (Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг.: аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2015; 298).
Большая часть инфицированных людей переносит латентные формы туберкулеза. Активация латентной инфекции происходит в условиях иммунодефицитного состояния (стресс, голодание, длительная глюкокортикоидная терапия, ВИЧ-инфекция и др.). В свою очередь, возбудитель инфекции (микобактерия туберкулеза) способствует дальнейшему углублению иммунодефицита. Все это приводит к сохранению актуальности проблемы туберкулеза, несмотря на все проводимые мероприятия в борьбе с данной инфекцией (Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России. Проблемы туберкулеза 2002; 1: 6-9).
Современная ситуация характеризуется появлением новых проблем: появление туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и увеличение числа лиц с хроническим течением заболевания, излечение которых сопряжено с большими трудностями.
Туберкулез в Российской Федерации многие годы остается социально значимой инфекцией, и, несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости туберкулезом, эпидемиологическая обстановка остается напряженной (Михеева И.В., Бурдова Е.Ю. Ранняя диагностика туберкулеза у детей на современном этапе // Педиатрия. 2016.Т.95.№3.С. 135-139). По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза.
Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще непосредственно после контакта с источником инфекции (Аксенова В.А., Клевно Н.И., Моисеева Н.Н. Особенности туберкулеза у детей в XXI веке, достижения и перспективы в области профилактики и диагностики // Лечащий врач. 2017. №2. С. 58).
В Российской Федерации доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулезом (Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2014-15 гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы. Москва, 2016. – 92 с.). Изучение возрастной динамики заболеваемости туберкулезом детей выявило преобладание среди заболевших детей 5-6 лет. Это связано, как правило, с наиболее качественным профилактическим обследованием перед поступлением в школу и необходимостью отбора детей для ревакцинации БЦЖ (Аксенова В.А. Достижения и перспективы в области профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. Т. 61. № 5. С. 6-13).
Данный факт подтверждается особенностью течения туберкулеза у детей на фоне качественной вакцинопрофилактики со склонностью к «самоизлечению» и последующим формированием мелких петрификатов в лимфатических узлах и легочной ткани при недостаточно качественных профилактических осмотрах детского населения. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются только в связи с положительной чувствительностью к туберкулину при пробе с 2 ТЕ стандартного туберкулина и при использовании других иммунологических методов диагностики. В целом, по стране ежегодно регистрируется около 1500 детей 0-14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями, при этом отмечена тенденция к увеличению числа таких детей (что можно объяснить улучшением работы фтизиатров по выявлению туберкулеза с использованием инновационных технологий). Только в 2015 г. выявлено 2776 детей с туберкулезом в фазе обратного развития (Аксенова В.А. Достижения и перспективы в области профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. Т. 61. № 5. С. 6-13).
В современной фтизиатрии активно используются новые научно-технические достижения для ранней диагностики заболевания: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, иммунологические тесты in vivo и in vitro, ускоренные методы бактериологического подтверждения туберкулеза. Это способствует улучшению работы по раннему выявлению заболевания. Однако необходимо преодоление объективных трудностей, связанных с правильной интерпретацией получаемых данных, что напрямую влияет на показатели заболеваемости туберкулезом детей.
Статьей 1 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" туберкулез определен как инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. Активная форма туберкулеза – это туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований (абзацы второй и третий статьи 1).
Лицо с подозрением на туберкулез – это лицо, у которого при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанного лица и (или) установление диспансерного наблюдения (абзац шестой статьи 1).
Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также раннее его выявление (абзац девятый статьи 1).
Пунктом 4 статьи 8 Федерального закона N 77-ФЗ предусмотрено, что в целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан, порядок и сроки проведения которых устанавливаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 марта 2018 г. № 92н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям" (зарегистрирован в Минюсте РФ 17 апреля 2018 г., регистрационный № 50801) устанавливает правила организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям в Российской Федерации
Оказание первичной медико-санитарной помощи детям осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Первичная медико-санитарная помощь детям включает:
•    первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
•    первичную врачебную медико-санитарную помощь;
•    первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Основные функции детской поликлиники (детского поликлинического отделения) включают:
•    организация и проведение иммунопрофилактики инфекционных заболеваний у детей;
•    профилактика и раннее выявление скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний, в том числе гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, туберкулеза.
Одной из функций кабинета врача-педиатра участкового установлена профилактика и раннее выявление у детей гепатита В и С, ВИЧ-инфекции и туберкулеза.
На основании пункта 8 порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза, утвержденных приказом Минздрава России от 21 марта 2017 г. N 124н, профилактические осмотры представляют собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, с применением следующих методов обследования в зависимости от возраста:
а) дети в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) – иммунодиагностика  с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении;
б) дети в возрасте от 8 до 14 лет (включительно) – иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении;
в) дети в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких).
Алгоритм диагностики туберкулезау детей в соответствие с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей (утверждены Российским обществом фтизиатров (протокол №1 заседания президиума правления РОФ от 23.01.2014), рассмотрены и утверждены профильной комиссиейпри главном внештатном детском специалисте фтизиатре Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 1от 27.03.2013) включает несколько этапов диагностического поиска.
1. Отбор лиц с риском развития локального туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
1.1. Лица с положительными результатами на иммунологические тесты отбираются при массовом обследовании детского и подросткового населения (скрининг), которое проводится в условиях ПМСП.
С этой целью в России осуществляется ежегодный скрининг на туберкулез детского населения при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 ТЕ) – массовая туберкулинодиагностика.
По результатам туберкулинодиагностики в медицинских учреждениях общей лечебной сети направляются на консультацию к фтизиатру следующиелица:
•    в раннем периоде первичного инфицирования МБТ, независимо от выраженности реакции напробу Манту с 2 ТЕ;
•    с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ;
•    с нарастанием размеров папулы (инфильтрата) на 6 мм и более;
•    с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет, независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
•    с монотонной чувствительностью к туберкулину в сочетании с двумя и более неспецифическими факторами риска по заболеванию туберкулезом;
•    из контакта с больным туберкулезом человеком или животным (тесный семейный или квартирный контакт, случайный), независимо от сроков предыдущего обследования на туберкулез;
•    инфицированные МБТ с хроническими заболеваниями различных органов и систем при плановой ежегодной диспансеризации по поводу основного процесса или при неэффективности проводимых традиционных методов лечения;
•    инфицированные МБТ при длительном приеме (более 1 мес.) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;
•    инфицированные МБТ больные ВИЧ-инфекцией или на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом (при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ);
•    с сомнительной или положительной реакцией на препарат Диаскинтест® (ДСТ), квантифероновый тест (Quanti FERON®-TB Gold In-Tube Method) (при наличии противопоказаний для постановки ДСТ, при желании родителей), если тесты были сделаны в условиях общей лечебной сети.
Диаскинтест® - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении – представляетсобой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе,с консервантом (фенол). Содержит 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерийтуберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Действие препарата Диаскинтест® основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении Диаскинтест® вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.
Реакция на пробу с Диаскинтестом® может быть:
•    отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2–3 мм (возможно в виде синячка»);
•    сомнительной — при гиперемии любого размера;
•    положительной — при наличии инфильтрата(папулы) любого размера.
Диаскинтест® предназначен для диагностики туберкулеза, оценки активности процесса, скрининговой диагностики активной туберкулезной инфекциис целью выявления лиц с высоким риском развитиятуберкулеза.
Проба с Диаскинтестом® позволяет исключить необходимость диспансерного наблюдения детей в 43,9% случаев и каждого второго ребенка (56,1%) своевременно направить на проведение МСКТ для выявления специфического поражения внутри грудных лимфатических узлов и легких (Довгалюк И.Ф., Старшинова А.А., Овчинникова Ю.Э., Корнева Н.В., Якунова О.А. Новый подход к диагностике туберкулеза органов дыхания у детей // Медицинский альянс. 2013. №2. С.43-48).
Метод QuantiFERON®-TB Gold IT предназначен для оценки клеточного иммунного ответа in vitro на стимуляцию специфическими для Mycobacterium tuberculosis антигенами ESAT-6, CFP-10. Тест основан на количественном определении IFN-γ. Положительный результат свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ, что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза.
2. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы.
Пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию под наблюдением врача-фтизиатра с целью исключения или подтверждения локального туберкулеза. С этой целью проводятся следующие методы исследования:
2.1. Активное выяснение жалоб у ребенка (родителей):
2.2. Тщательный сбор анамнеза:
2.3. Объективный осмотр.
2.4. Выявление «системной воспалительной реакции», проявляющейся общими симптомами интоксикации.
2.5. Обязательный диагностический минимум.
2.5.1. Объективный осмотр и оценка выраженности клинической симптоматики.
2.5.2. Объективные методы обследования:
•    антропометрия с оценкой физического развития;
•    термометрия;
•    осмотр, пальпация, перкуссия;
•    аускультация (оценка жесткости дыхания, наличие хрипов и т. д.);
•    состояние периферических лимфатических узлов — микрополиадения и полиадения и т.д.
2.5.3. Анализы клинического минимума (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, тест на ВИЧ-инфекцию, наличие антител к гепатиту В, С).
2.5.4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
2.5.5. Лучевой комплекс диагностики (только при отсутствии возможности проведения КТ — линейная томография грудной клетки).
При положительных результатах на иммунологические тесты с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) и/или IGRA-тесты (QuantiFERON® Gold ELISA (QFT), TB.SPOT) настоятельно рекомендуется КТ органов грудной клетки.
2.5.6. Рентгенологическое исследование при положительных результатах пробы Манту не проводится, за исключением наличия клинических показаний.
2.5.7. Рентгенологическое исследование проводится всем пациентам с сомнительными и положительными иммунологическими пробами (Диаскинтест®, квантифероновый тест), выполненными в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.
2.5.8. По результатам компьютерной томографии все пациенты разделяются на 4 группы:
1) отсутствие патологических изменений, включая варианты нормы;
2) патологические изменения в грудной полости, не требующие лечения и наблюдения в условиях противотуберкулезного учреждения;
3) кальцинаты в лимфатических узлах средостения, корней легких, в легочной ткани как единственное проявление патологии;
4) патологические изменения в грудной полости, которые могут быть обусловлены туберкулезным процессом, в том числе в сочетании с кальцинатами.
2.5.9. Критерии оценки внутригрудных лимфатических узлов при компьютерной томографии органов грудной полости:
•    лимфатические узлы средостения и корней легких обычно имеют овальную, бобовидную или веретенообразную форму. В связи с этим при КТ и МРТ лимфоузлы измеряют по короткому и длинному диаметру, которые совпадают только при шаровидной форме узла;
•    размер некальцинированного лимфатического узла определяется путем измерения его короткого диаметра электронной линейкой на DICOM-изображениях при анализе их на рабочей станции. Размер лимфатического узла может быть корректно измерен при его значении более 5 мм. Измерять размеры узлов на твердых копиях томографических изображений (пленка, термобумага и др.) не допускается;
•    лимфатический узел считается увеличенным при значении его короткого диаметра более 7 мм для пациентов в возрасте до 7 лет; свыше10 мм – для пациентов старше 7 лет.
Для правильной оценки размеров лимфатическихузлов КТ-исследование должно быть выполнено постандартной программе сканирования органов грудной полости при толщине томографического слоя не более 5 мм и не менее 3 мм с использованием стандартного (не высокоразрешающего) алгоритма реконструкции. Изображения анализируются (распечатываются на пленке) в мягкотканном окне (уровень окна +35 HU, ширина окна 350–500 HU).
2.5.10. При нативном (без внутривенного контрастирования) КТ-исследовании лимфатические узлы видны на фоне жировой клетчатки средостения. Не подлежат планиметрическому изменению лимфатические узлы корней легких, узлы легочных связок и узлы бифуркационной группы в средостении в связи с отсутствием или малой выраженностью в этих областях жировой клетчатки. Для оценки указанных групп лимфатических узлов необходимо использовать внутривенное контрастирование при КТ или альтернативные методики (МРТ, ЭндоУЗИ).
Лимфатические узлы любого размера с жировым центром не расцениваются как патологически измененные.
2.5.11. Размер некальцинированного лимфатического узла является основным и единственным достоверным критерием патологии. Оцениваются количество, форма, контуры, плотность, структура лимфатических узлов.
Изображения окружающей жировой клетчатки средостения имеют значительные индивидуальные различия и существенно зависят от технических условий сканирования. В связи с этим они не могут служить объективными признаками патологии при томографическом исследовании. Эти признаки могут рассматриваться как дополнительные (косвенные) симптомы при наличии в лимфатических узлах кальцинатов или при увеличении размеров лимфатических узлов вышенормальных значений.
2.5.12. Увеличение размеров лимфатических узлов не является специфическим признаком туберкулезного воспаления и не может быть единственным критерием клинического диагноза. Предположение о наличии очага туберкулезного воспаления в некальцинированном лимфатическом узле является вероятностным: чем больше размер лимфатического узла, тем выше вероятность патологии, и наоборот.
2.5.13. Лимфатические узлы при КТ имеют тканевую плотность: выше плотности жира и жидкости, меньше плотности костей и кальцинатов. Обычноплотность составляет около +30...+40 HU, но может колебаться в широких пределах, от +10 HU до +80 HU.
Плотностные показатели искажаются под влиянием артефактов, при изменении толщины томографического слоя, алгоритма реконструкции, напряжения генерирования рентгеновского излучения и других технических факторов.
Абсолютные значения плотности не являются свидетельством нормы или патологии.
2.5.14. Внутривенное контрастирование при обследовании пациентов из групп риска применяется по специальным показаниям в специализированных лечебных учреждениях, имеющих право на проведение контрастных КТ-исследований, при наличии подготовленных специалистов.
2.5.15. Показания для внутривенного контрастирования при КТ:
•    выявление при нативном исследовании патологических изменений, которые не могут бытьинтерпретированы без внутривенного контрастирования (аномалии и пороки развития, новообразования и кисты средостения, патология сосудов и камер сердца и др.);
•    необходимость оценки лимфатических узлов корней легких в случаях, если правильный диагноз не может быть установлен другими методами и методиками;
•    с целью выявления признака «краевого усиления» в увеличенных некальцинированных лимфатических узлах при дифференциальной диагностике внутригрудной лимфоаденопатии.
2.5.16. Решение о проведении внутривенного контрастирования принимает врач-рентгенолог, обосновывая это решение в протоколе исследования.
2.5.17. В заключении по результатам проведенного КТ-исследования указываются:
•    наличие кальцинированных лимфатических узлов и их точная локализация в средостении или корнях легкого;
•    наличие увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация;
•    характеристика увеличенных лимфатических узлов: размеры, количество, контуры, слияниев конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние прилежащей легочной ткани;
•    состояние трахеи и бронхов;
•    другие возможные изменения в средостении и в корнях легких.
3. Лабораторная диагностика
3.1. Клинические анализы:
•    общий анализ крови:
•    биохимический анализ крови:
•    общий анализ мочи.
3.2. Молекулярно-генетические и бактериологические методы
3.2.1. Микроскопия биологического материала (с окраской по Цилю–Нильсену, люминесцентная микроскопия) проводится трехкратно до назначения лечения с целью обнаружения кислотоустойчивых микобактерий.
3.2.2. Культивирование МБТ с последующей идентификацией — рекомендуется посев на жидкие и плотные питательные среды. Проводится трехкратно при диагностике заболевания с целью обнаружения микобактериального комплекса.
3.2.3. Исследования молекулярно-генетическими методами (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПЦР в режиме реального времени) выполняются при диагностике заболевания с целью обнаружения фрагментов МБТ.
3.2.4. При обнаружении микобактерий проводится дифференцирование МБТ от НТМБ:
3.2.5. Определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) возбудителя
4. Дополнительные методы исследования
4.1. УЗИ органов грудной полости
4.2. УЗИ органов брюшной полости и почек
4.3. УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям)
4.4. Инвазивные методы обследования:
•    бронхоскопия – проводится при подозрении на туберкулез бронхиального дерева: при бронхолегочном поражении (ателектаз), наличии обширных инфильтративных измененийс деструкцией легочной ткани, бронхогенных очагов отсева, «надсадном» кашле;
•    фибробронхоскопия с комплексом биопсий: браш-биопсия, транстрахеальная и трансбронхиальная пункции, прямая биопсия слизистой оболочки бронхов и патологических образований — проводится при необходимости верификации диагноза;
•    пункционная биопсия плевры;
•    пункция периферического лимфатического узла с проведением цитологической и гистологической верификации;
•    трансторакальная аспирационная биопсия легкого;
•    диагностические операции: медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов, открытая биопсиялегкого и лимфоузлов.
В соответствие с клиническими рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях», утвержденными Президентом Российского общества фтизиатров и согласованные с Главным внештатным детским специалистом фтизиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации (направлены для использования письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2017 г. N 15-2/10/2-2343 в адрес руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, ректоров государственных бюджетных образовательных учреждений высшего профессионального образования) предусмотрен следующий порядок.
Задачами массовой иммунодиагностики (скрининг на туберкулез) являются: выявление инфицирования микобактериями туберкулеза; отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; формирование групп риска по заболеванию туберкулезом.
Задачи индивидуальной иммунодиагностики: дифференциальная диагностика после прививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза; дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний.
В Российской Федерации рекомендуется проводить массовое обследование (скрининг) детского населения на туберкулезную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организации - в соответствии с пп. 1, 2 ч. 2 ст. 23 Федерального закона от 29 декабря 2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» детские сады и школы являются дошкольными образовательными организациями и общеобразовательными организациями соответственно) ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте 1 года – 17 лет включительно и методом флюорографического исследования в возрасте 15-17 лет. В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе внутрикожное введение препаратов) является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство (ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Иммунодиагностика проводится следующими методами:
1. Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ).
2. Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг), разработанным в России в 2008 г., представляющим собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, предназначенным для внутрикожного введения (препарат Диаскинтест®). Внутрикожный тест с АТР обладает максимально высокой чувствительностью (98-100%); максимально высокой специфичностью (90-100%; отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией; минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.
На первом этапе иммунодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (пробу Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб до 7-летнего возраста включительно. Внутрикожную аллергическую пробу с АТР ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб с 8-летнего и до 17-летнего возраста включительно. Не вакцинированным против туберкулеза – 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту. Дифференцированная иммунодиагностика в зависимости от возраста проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (раздел V.Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания).
Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра: больные сахарным диабетом, язвенной болезнью; больные с хроническими неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные, длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и др.), проба с АТР проводится 2 раза в год в условиях медицинских организаций общей лечебной сети. При необходимости проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка проб на разных руках.
Не рекомендуется проведение только пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (без пробы Манту) детям в возрасте до 7 лет включительно. Проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет).
Пробу Манту с 2 ТЕ и пробу с АТР должна проводить по назначению врача специально подготовленная в противотуберкулезном диспансере медицинская сестра, имеющая ежегодно подтверждаемую справку-допуск к проведению иммунодиагностики.
Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медицинская сестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.
Результат пробы с АТР через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медицинская сестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.
По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей:
•    с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
•    с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более);
•    с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
•    с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
•    с гиперергической реакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более, везикуло-некротические реакции и/или лимфангит;
•    с сомнительными и положительными реакциями на АТР.
На втором этапе всем детям с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ) необходимо провести пробу с АТР.
Пробу с АТР можно провести в условиях как противотуберкулезного учреждения, так и в условиях любой медицинской организации при наличии препарата и подготовленной медицинской сестры.
В случае направления ребенка к фтизиатру рекомендуется проведение флюорографического обследования окружении ребенка, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев.
На третьем этапе детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования (обзорный снимок грудной клетки). При наличии очаговых поражений (лимфадениты, оститы, хронический отит, длительно незаживающие свищи и язвы и др.), синдрома респираторных жалоб, изменений, выявленных лучевыми методами и в общем анализе мочи, рекомендуется проведение микробиологических методов исследования биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей и др.).
Обнаружение возбудителя заболевания является наиболее достоверным диагностическим критерием туберкулеза.
Положительный результат на пробу с АТР предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи рекомендуется всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания (внутригрудных лимфатических узлов, легких).
В заключении по результатам проведенного КТ – исследования указывается:
•    наличие кальцинированных лимфатических узлов и их точная локализация в средостении или корнях легкого;
•    наличие увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация; характеристика увеличенных лимфатических узлов: размеры, количество, контуры, слияние в конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние прилежащей легочной ткани;
•    состояние трахеи и бронхов;
•    другие возможные изменения в легких, средостении и в корнях легких;
•    отсутствие каких – либо патологических изменений.
По результатам обследования врач фтизиатр выдает медицинское заключение об отсутствии заболевания и при наличии положительных иммунологических проб (Манту, с АТР) определяет состояние как инфицирование МБТ.
При обнаружении во время обследования признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза пациент направляется в специализированное учреждение (стационар) по профилю «фтизиатрия» (п. 3.3 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60) для дообследования.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания” выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:
Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг).
Лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск.
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.
Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.
Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 15 ноября 2012 г. N 932н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ» (зарегистрирован в Минюсте России 7 марта 2013 г. N 27557) регламентирует оказание помощи пациентам с соответствующей патологией.
Медицинская помощь больным туберкулезом может оказываться в следующих условиях:
•    амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
•    в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
•    стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде:
•    первичной доврачебной медико-санитарной помощи;
•    

Читать дальше
Экспертное мнение









Туберкулез – широко распространенное в мире инфекционное заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения около 1/3 населения земного шара инфицированы микобактерией туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5 - 2 млн. человек. Около миллиона заболевших составляют дети в возрасте до 15 лет, или 11% всех новых случаев заболевания. В разных странах на долю детей приходится от 3 до 25% общего числа заболевших туберкулезом (Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг.: аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2015; 298).
В Российской Федерации доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулезом (Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2014-15 гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы. Москва, 2016. – 92 с.). Изучение возрастной динамики заболеваемости туберкулезом детей выявило преобладание среди заболевших детей 5-6 лет. Это связано, как правило, с наиболее качественным профилактическим обследованием перед поступлением в школу и необходимостью отбора детей для ревакцинации БЦЖ (Аксенова В.А. Достижения и перспективы в области профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. Т. 61. № 5. С. 6-13).
В современной фтизиатрии активно используются новые научно-технические достижения для ранней диагностики заболевания: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, иммунологические тесты in vivo и in vitro, ускоренные методы бактериологического подтверждения туберкулеза. Это способствует улучшению работы по раннему выявлению заболевания.
По мнению ведущих российских специалистов-фтизиаторов (Я.В. Лазарева, Г.В. Ратобыльский, Е.В. Серова, М.Б. Мальсагов  НИИ  фтизиопульмонологиии ММА им. И.М. Сеченова), рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания у детей остается одним из сложных разделов фтизиатрии. Сложности обусловлены “рентгенонегативными” вариантами основных форм первичного туберкулеза и использованием в качестве симптомов внутригрудных аденопатий косвенных рентгенологических признаков. Это касается, в основном, “малых” вариантов, составляющих большинство у клинического контингента детей.
При этом, использования линейной томографии не дает статистически значимого повышения качества диагностики,  приводя  при этом к  дополнительной лучевой нагрузке.
Применение в клинике туберкулеза у детей таких методов, как КТ, показывает, что при использовании плоскостной рентгенографии, в том числе линейной томографии, диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) приводит к значительным диагностическим ошибкам. Гипердиагностика ТВГЛУ отмечается в 66–70% случаев, преимущественно при обследовании детей с “малыми” вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологическим признакам. Ошибки предварительных клинических диагнозов являются результатом субъективной оценки рентгенологической картины структур корней легких, динамической не резкости сосудов, вилочковой железы, неверной трактовки аномальных сосудистых структур корней легких, нетуберкулезных поражений в виде опухолей и кист средостения, опухолей плевры.
Еще одной причиной гипердиагностики у инфицированных МБТ детей с малой формой ТВГЛУ является единичный кальцинат в области аортального окна, расцениваемый при плоскостной рентгенографии как кальцинированный лимфатический узел артериального (боталлова) протока. При КТ кальцинат представлен обызвествлением артериальной связки –образованием полосковидной или неправильной формы, расположенным между нисходящей аортой и легочной артерией. У детей из группы с повышенным риском заболевания туберкулезом недовыявление ТВГЛУ при плоскостной рентгенографии наблюдается в 60–65% случаев. Вклад КТ в анализ пораженных лимфатических узлов заключается в выявлении лимфатических узлов всех групп, их точной локализации и величины. КТ позволяет характеризовать лимфатические узлы на основе их плотности, а также идентифицировать как гомогенные, некротические, обызвествленные.
Алгоритм диагностики туберкулеза у детей, в соответствие с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей (утверждены Российским обществом фтизиатров (протокол №1 заседания президиума правления РОФ от 23.01.2014, включает несколько этапов диагностического поиска.
На этапе дообследования в условиях специализированной противотуберкулезной службы, пациентам, наряду с клиническими, лабораторными и иммунологическами методами, проводят лучевой комплекс диагностики. При этом линейная томография грудной клетки, в соответствии с данными Рекомендациями, используется ТОЛЬКО при отсутствии возможности проведения рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). При положительных результатах на иммунологические тесты с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) и/или IGRA-тесты (QuantiFERON® Gold ELISA (QFT), TB.SPOT) настоятельно рекомендуется сразу проводить  КТ органов грудной клетки. Кроме того, в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Президентом Российского общества фтизиатров и согласованные с Главным внештатным детским специалистом фтизиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации (направлены для использования письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2017 г. N 15-2/10/2-234, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки как первичный метод лучевой диагностики проводится  всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания.
В связи с вышеизложенным, можно сделать однозначный вывод о том, что  применение линейной рентгеновской томографии в структуре алгоритмов лучевой диагностики туберкулеза  у детей следует признать малоинформативным устаревшим методом, оказывающим дополнительную лучевую нагрузку на пациентов и не имеющим достаточных клинико-диагностических обоснований с точки зрения современных подходов к диагностике различных форм туберкулеза в педиатрической практике.

Читать дальше
Терапевты, неврологи и диагносты соберутся в Саратове на научную конференцию


Опубликовано 16.12.2019 в 08:25

6.png



Сегодня, 16 декабря, в Саратовском медуниверситете открывается научно-практическая конференция «Ультразвуковая диагностика заболеваний сосудов в ангионеврологии».

Организаторами ее выступают сам вуз, Минздрав РФ и минздрав Саратовской области. Техническую и финансовую поддержку мероприятию традиционно оказывает медицинская компания «СМС Технологии», которая сопровождает ряд региональных мероприятий, направленных на повышение компетенции специалистов-медиков. Партнером конференции является представительство компании Philips в России – производителя ультразвуковых систем высокого и экспертного классов.

Мероприятие соберет врачей ультразвуковой диагностики, неврологов и терапевтов. Основным спикером конференции выступит доктор медицинских наук, заведующий ультразвуковой лабораторией Научного центра неврологии в Москве профессор Андрей Чечеткин.

На конференции рассмотрят подходы к оценке степени стеноза каротидного синуса, позвоночных и подключичных артерий, проблемы ультразвуковой диагностики заболеваний брахиоцефальных артерий при редких сосудистых патологиях: артериит, диссекция, артериовенозная мальформация, неокклюзионный тромбоз, а так же примеры транскраниальной ультразвуковой диагностики сосудов головного мозга в норме и при различных цереброваскулярных заболеваниях.

Для участников конференции будет проведен мастер-класс ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и сосудов головного мозга. Для него компания «СМС Технологии» предоставляет оборудование экспертного класса Philips Affiniti 70.

Читать дальше